Die Behandlungsdokumentation

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Seit dem Patientenrechtegesetz von 2013 ist jede Behandlung umfangreich zu dokumentieren. Dies ist gesetzlich in § 630 f BGB geregelt. Dieser ist gilt dabei nicht nur für Ärzte sondern auch für Heilmittelerbringer ! Näheres zu der Behandlungsdokumentation ergibt sich dabei auch aus der Heilmittelrichtlinie und den jeweiligen Rahmenverträgen den jeweiligen Rahmenverträgen.

Neben datenschutzrechtlichen Fragen kommt dabei häufig die Frage auf, wie es sich mit nachträglichen Änderungen der Behandlungsdokumentation verhält. 

Ist eine solche nachträgliche Behandlungsdokumentation überhaupt möglich? Und wenn ja, was muss man dabei beachten?

Zeitpunkt der Behandlungsdokumentation

Dem Wortlaut des § 630f BGB nach hat die Dokumentation in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang zu erfolgen. Doch was bedeutet das? Anders als die im juristischen Sprachgebrauch häufig verwendete Formulierung “unverzüglich” sieht das BGB für  die Behandlungsdokumentation eine deutlich striktere Regelung vor. 

Ein unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang ist demnach gegeben, wenn die Dokumentation noch während oder direkt (!) nach der Behandlung erfolgt. Zweck der Regelung ist es, dass der Behandler die Dokumentation nicht auf irgendeinen beliebigen Zeitraum verschiebt an dem er gerade Zeit hat.

Umfang

Nach § 630 f. Abs. 2 BGB sind “sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen”. Weiter nennt das Gesetzt exemplarische Beispiele dafür. Darunter:

  • Anamnese
  • Diagnosen
  • Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse
  • Befunde
  • Therapien und ihre Wirkungen
  • Eingriffe und ihre Wirkungen
  • Einwilligung und Aufklärung

Auch für die Vergütung relevante Tatsachen sollten dokumentiert werden. Außerdem können die einzelnen Rahmenverträge noch konkretere Dokumentationspflichten enthalten.

Form

Die Behandlungsdokumentation muss der Patientenakte hinzugefügt werden. Diese kann entweder als Papierakte oder als elektronische Patientenakte geführt werden.

Für den Fall das die Behandlungsdokumentation handschriftlich geführt wird, ist zu beachten sie leserlich (!) und verständlich sein muss! Sie muss also für einen fachkundigen Dritten ohne weitere  Erklärungen objektiv nachvollziehbar sein.

Sicherer Aufbewahrung der Dokumentation

Da die Behandlungsdokumentation der Natur der Sache nach sensible Daten nach Art. 9 DSGVO enthält, muss sie ordentlich aufbewahrt werden. Das bedeutet zunächst, dass nur diejenigen Zugriff auf die Dokumentation haben   sollten, die auch Zugriff auf Dokumentation haben sollten. Was nun erstmal sehr einleuchtend klingt, kann im Praxisalltag allerdings schonmal etwas untergehen.

Eine klassische Falle dabei stellt die Rezeption bzw. der Empfangtresen dar.   

Achten Sie immer darauf, dass persononenbezogene Daten nicht für andere Patienten einsehbar sind. In der Praxis kann das durchaus anstrengend sein. Achten Sie darauf das möglichst immer jemand an der Rezeption ist und wenn nicht alle relevanten Unterlagen nicht zugänglich sind.

Gegenüber der Papierakt bringt die elektronische Patientenakte hier einige Vorteile mit sich. Über eine Praxissoftware wie PraxWin lässt sich der Zugriff auf die Dokumente meist einfach über Berechtigungskonzepte beschränken.

Ist eine nachträgliche Änderung möglich ?

Grundsätzlich ja. Fehler können auch dem sorgfältigsten Therapeuten passieren. Allerdings gibt es ein paar Dinge zubeachten, wenn man keinen Ärger mit der Krankenkasse bekommen möchte. 

Zunächst muss erkennbar bleiben, dass die Dokumentation geändert wurde. Das geht sogar soweit, dass die ursprüngliche Dokumentation noch erkennbar bleiben muss!

Weiter muss erkennbar bleiben, wann und von wem die Dokumention geändert wurde.

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