Kürzungen durch die Krankenkasse? Was nun?

Kürzungen durch die Krankenkasse! Ein Problem das nahezu jeder Therapeut schon mal hatte. Wie erklären in diesem Beitrag, wann Kürzungen durch die Krankenkasse möglich sind und wie Sie sich dagegen wehren können.

Wie kommt es zu Kürzungen durch die Krankenkassen?

Krankenkassen kürzen die Rechnungen häufig ohne vorherige Rücksprache mit den Therapeuten. In jedem Fall ist die Krankenkasse mit der gestellten Rechnung nicht einverstanden. Dafür kann es unterschiedliche Gründe sowie unterschiedliche Möglichkeiten geben. Diese stelle ich Ihnen in diesem Abschnitt vor. Was sie gegen die Kürzungen durch die Krankenkasse unternehmen können, erkläre ich Ihnen weiter unten.

1) Differenzen bei der Abrechnung

Es kann vorkommen, dass die Rechnungssumme von der Krankenkasse nicht akzeptiert wird. Die Krankenkasse wird diesen dann korrigieren und um den entsprechenden Betrag kürzen.

2) Zuständigkeit der Krankenkasse

Gerne weisen Krankenkassen abgerechnete Verordnungen mit der Begründung zurück, dass der Patient bei dieser nicht versichert sei. Das passiert überwiegend dann, wenn der Patient bei Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse versichert war und dann während der Behandlung die Krankenkasse wechselt.

3) Zuzahlungsabzug

Auch kann es passieren, dass die Krankenkasse eine Kürzung in Höhe der gesetzlichen Zuzahlung vornimmt. Meistens wird das von Seiten der Krankenkasse damit begründet, dass der Patient überhaupt nicht befreit sei, obwohl das auf der Verordnung so angegeben ist. Wie Sie dagegen vorgehen können, erfahren Sie im nächsten Abschnitt.

4) Teilkürzungen einzelner Verordnungen

In diesem Fall bezahlt die Krankenkasse die abgerechneten Verordnungen nur zum Teil. Grund sind meistens Formfehler. Häufig dann, wenn die Krankenkasse der Ansicht ist, dass eine Behandlungsunterbrechung nicht ordentlich dokumentiert ist.

5) Vollständige Kürzungen einzelner Verordnungen

Teilweise werden Verordnung durch die Krankenkasse vollständig gekürzt, also im Ergebnis gar nicht beglichen. Grund hierfür sind wie oben ebenfalls meistens Formfehler.

Dürfen die Krankenkassen ohne Begründung kürzen?

Die Antwort lautet grundsätzlich: nein! Ein Vertragspartner darf nicht einfach eine vertragliche Leistung kürzen ohne entsprechende Begründung dafür vorzulegen. In der Regel begründen die Krankenkassen ihre Kürzungen darum ihre Kürzungen auch.

Was kann ich gegen eine Kürzung durch die Krankenkasse tun?

Wie Sie nun am besten vorgehen hängt zunächst einmal davon ab, wie die Krankenkasse die Kürzung begründet hat. Allerdings bedeutet “begründet” in diesem Zusammenhang vor allem “nachvollziehbar begründet”. Daher sollten Sie immer zuerst die Begründung überprüfen. Diese ist dann nachvollziehbar, wenn sie sich aus einem Gesetz, Gerichtsurteilen, den Rahmenverträgen etc. herleiten lassen. Begründet die Krankenkasse ihre Kürzung nicht, ist sie unzulässig.

1) Bei Differenzen bei der Abrechnung

Natürlich sollten Sie hier erst Prüfen ob es sich um einen Fehler Ihrerseits handelt, so etwas kann ja schonmal passieren. Sollten Sie allerdings zu dem Ergebnis kommen, dass die Kürzung durch die Krankenkasse dennoch zu unrecht erfolgt ist, wenden Sie sich schriftlich an die Krankenkasse mit der Bitte um Korrektur und Ausgleich der ausstehenden Zahlungen bis zu einem bestimmten Datum. Das Datum sollte dabei mindestens 10 Tage in der Zukunft liegen.

2) Bei vermeidlicher Unzuständigkeit der Krankenkasse

Die Krankenkassen können sich in solch einem Fall nicht einfach für unzuständig erklären, das ist unzulässig. Es ist nicht die Aufgabe des Therapeuten die Zugehörigkeit des Patienten zu der angegebenen Krankenkasse zu überprüfen. Die Krankenkasse, welche auf der Verordnung angegeben ist, hat auch das Honorar des Therapeuten zu bezahlen. Diese Ansicht wird ebenfalls vom Bundessozialgericht vertreten.

In einem solchen Fall sollten Sie die säumige Krankenkasse abmahnen sowie Verzugszinsen und Bearbeitungsgebühr (mehr dazu unten) geltend machen.

3) Bei Zuzahlungsabzug

Hier kommt es auf den jeweiligen Rahmenvertrag an! In diesen sollten Sie also einen Blick werfen. Enthält der Rahmenvertrag keine ausdrückliche Regelung, die Sie verpflichtet die Befreiung des Patienten zu überprüfen, ist die die Kürzung durch die Krankenkasse nicht begründet.

Auch hier sollten Sie die Krankenkasse höfflich unter zu Nachzahlung innerhalb einer Frist von mindestens 10 Tagen auffordern und sowohl Verzugszinsen als auch Bearbeitungsgebühr beanspruchen.

4) Bei Teilkürzungen

Hat die Krankenkasse wegen eines Fehlers nur einen Teil der abgerechneten Verordnungen bezahlt, die Übrigen allerdings anerkannt, ist es für Sie recht einfach dagegen vorzugehen. Im Grunde müssen Sie nur den in der Begründung angegebenen Fehler korrigieren. Dazu ist es noch nicht einmal notwendig, die Originalverordnung zu verwenden. Es reicht hierzu eine sog. “Anlage zur Verordnung”. Das kann beispielsweise ein einfaches Blatt Papier sein, mit entsprechender Überschrift, allen Daten der Verordnung und der Korrektur sein. Diese schicken Sie dann einfache mit Bitte um Neuberechnung an die Krankenkasse.

5) Bei vollständiger Kürzung

Etwas umständlicher gestalten sich das Ganze bei vollständigen Kürzungen einzelner Verordnungen. Allerdings lassen sich auch die zur Kürzung führenden Formfehler grundsätzlich heilen. Hierbei sollten Sie allerdings unbedingt an § 13 Abs.1 HeilM-RL denken: “Änderungen und Ergänzungen bedürfen mit Ausnahme der Regelung nach § 16 Absatz 2 und 5 einer erneuten Arztunterschrift mit Datumsangabe.” Es geht also darum, erneut eine Kürzung für die korrigierte Verordnung zu erhalten.

Was steht mir alles zu?

Neben der eigentlichen Honorarforderung können Sie außerdem Verzugszinsen gelten machen. Hier gelten die Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches ( §§ 286, 288) gleichermaßen auch für den Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen. Das hat das Bundessozialgericht im Jahre 2006 so entschieden. Danach gerät die Krankenkasse in Verzug, wenn Sie ein festgelegtes Zahlungsziel nicht einhält ohne dafür einen rechtlich wirksamen Grund zu haben. Die Zahlungsziele wiederum sind den jeweiligen Rahmenverträgen geregelt und betragen 14-28 Tage. Befindet sich die Krankenkasse also mit der Honorarforderung in Verzug, können Sie Verzugszinsen in Höhe von 9% über dem Basiszins und außerdem ein Pauschale in Höhe von 40€ geltend machen.

Was tun, wenn die Krankenkasse die Verordnung eingezogen hat ?

Manche Krankenkassen behalten Verordnungen ein, wenn sie diese für “ungültig” befinden. Das hat dann natürlich den Nachteil, dass man an der Verordnung selber keine Korrekturen vornehmen kann. Aber keine Sorge, denn auch hier gibt es Möglichkeiten:

Zum einen haben Sie das Recht von der Krankenkasse eine Kopie einzufordern (so das Landessozialgericht Baden-Württemberg). Auf dieser können Sie dann die notwendige Korrektur vornehmen und sie erneut bei der Krankenkasse einreichen. Zum anderen können Sie sich auch ein Verordnungsduplikat von dem verordnenden Arzt zu kommen lassen und auf diesem die Änderung vornehmen und dieses dann einreichen.

Wie vermeide ich Kürzungen durch die Krankenkasse?

Kürzungen durch die Krankenkassen lassen sich natürlich nur da vermeiden, wo Sie die Fehlerquelle selber vermeiden können. Eine gute Praxissoftware wie PraxWin kann Ihnen bereits dabei helfen Formfehler oder gar fehlende Angaben bei der Abrechnung zu vermeiden, indem sie Sie auf solche hinweist. Wer mehr Kontrolle über die eigene Abrechnung wünscht, sollte sich gegebenenfalls mal damit auseinander setzen ob er nicht selber direkt mit den Krankenkassen abrechen möchte (zu den Vor- und Nachteilen hier). Manche Therapeuten scannen und archivieren außerdem jede einzelne Verordnung. Ob das allerdings wirklich sinnvoll ist, sei im Anbetracht des Zeitaufwandes mal dahin gestellt. Sinnvoller scheint es auf eine strukturierte Abrechnung mit Hilfe einer guten Praxissoftware zurück zugreifen und die Verordnungen vor Beginn der Behandlung zu überprüfen.