Prüfung von Verordnungen

Viele Therapeuten fragen sich, inwieweit sie zur Prüfung von Verordnungen verpflichtet sind. Diese Frage ist und war auch regelmäßig Gegenstand von Gerichtsverfahren.

Wir erklären in diesem Beitrag, welche Pflichten Therapeuten bei der Prüfung von ärztlichen Verordnungen haben und somit Leistungskürzungen vermeiden können.

Grundsätzliches zur Prüfung von Verordnungen

Damit ein therapeutisches Heilmittel mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden kann, muss dieses von einem Vertragsarzt verordnet worden sein. Ist die ärztliche Verordnung fehlerhaft, so stellt sich die Frage ob der behandelnde Therapeut, die Fehlerhaftigkeit der Verordnung hätte erkennen können bzw. diese überhaupt auf den Fehler hin hätte überprüfen müssen.

Seine Pflichten zu kennen ist also wichtig, um Ärger mit den Krankenkassen zu vermeiden. 

Müssen Therapeuten ärztliche Verordnungen prüfen?

Ja, dass müssen sie. Das Bundessozialgericht (AZ: B 1 KR 4/09 R) hat am 27.10.2009 entschieden, dass Heilmittelerbringer zur inhaltlichen Überprüfung von ärztlichen Verordnungen verpflichtet sind. Demnach sind Heilmittelerbringer ” in Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet , ärztliche Verordnungen aus ihrer professionellen Sicht auf Mängel zu überprüfen” (Leitsatz des Urteils).

Was muss man als Therapeut prüfen?

Im allgemeinen durch die Rechtssprechung entschieden ist, dass Therapeuten dazu verpflichtet sind, die ärztlichen Verordnungen nach fachlichem Standard auf Vollständigkeit und Plausibilität zu überprüfen.

Doch was ist darunter zu verstehen?

1. Prüfung von Verordnungen auf Vollständigkeit

Unumstritten ist, das Heilmittelerbringer verpflichtet sind die ärztlichen Verordnungen auf ihre Vollständigkeit zu prüfen, da die Verordnung nur dann als ausführbar angesehen werden kann. Entspricht eine Verordnung nicht den Heilmittel-Richtlinien, darf die Therapie nicht umgesetzt und abgerechnet werden.

Folgende Punkte müssen dabei schon bei Beginn der Verordnung aufgeführt sein:

• Diagnose
• Leitsymptomatik
• ggf. Spezifizierung des Therapiezieles
• Art der verordneten Leistung
• Anzahl und ggf. Frequenz der verordneten Leistung

ICD-10-Code

Aufgrund des oben genannten BSG Urteils sind Therapeuten in jedem Fall dazu verpflichtet, zu überprüfen ob ein Klartextdiagnose und/oder ein ICD-10-Code vorhanden sind. Fehlt sowohl eine Klartextdiagnose sowie der ICD-10-Code, darf die Behandlung nicht begonnen werden, da die Verordnung sonst offenkundig unvollständig und somit ist. .

Enthält die Verordnung eine dieser Angaben nicht, so muss Sie an den verordneten Arzt mit Bitte um Nachtrag zurückgewiesen werden. Der Therapeut selber darf die Fehlenden Angaben in der Verordnung nicht ergänzen. Jede Änderung und Ergänzung einer Verordnung ist nur mit Zustimmung eines Arztes gültig (neu datiert und unterschrieben!).

2. Prüfung auf Plausibilität

Neben der Vollständigkeit müssen Verordnungen ebenfalls auf Richtigkeit überprüft werden. Für Therapeuten bedeutet das, dass der Inhalt der Verordnung schlüssig sein muss. Sie darf also nicht aus professioneller Sicht offensichtlich erkennbare Fehler aufweisen.

So hat das Bundessozialgericht ( B 1 KR 23/10 R) entschieden, dass der Vergütungsanspruch eines Therapeuten (in diesem Fall eines Physiotherapeuten) entfällt, wenn dieser aufgrund einer ärztlichen Verordnung Heilmittel leistet, die offenkundig den Höhstmengenvorgaben der HeilMRL widersprechen.

Langfristverordnungen

Wenn durch den Arzt auf der Verordnung nichts dazu vermerkt ist, müssen Therapeuten nicht prüfen ob es sich um eine Langfristverordnung handelt. Eine solche Prüfung obliegt der Krankenkasse, welche den Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs innerhalb von vier Wochen zu bescheiden hat. Ausnahmen werden zwischen den Krankenkassen und Ärzten vertraglich geregelt. Diese Verträge haben aber keinen Einfluss auf den Therapeuten, sind für diesen also nicht bindend.

Was tun, wenn die ärztliche Verordnung fehlerhaft ist?

Sollten Sie eine fehlerhafte Verordnung vorgelegt bekommen, müssen Sie unbedingt Rücksprache mit dem verordnenden Arzt halten, bevor Sie mit der Behandlung beginnen! Nur in Absprache mit diesem kann die Verordnung ergänzt oder abgeändert werden. Dabei muss sie neu datiert und vom Arzt neu unterschieben werden!

Ausnahmen

Wie bei jeder Regel gibt es aber auch hier Ausnahmen:

1. Änderung der Behandlungsfrequenz

Eine Abweichung von der auf der Verordnung angegebenen Frequenz ist auch hier nur in Absprache mit dem verordnenden Arzt zulässig und setzt dessen Einverständnis voraus. Allerdings ist hierbei das Erstellen einer neuen Verordnung nicht erforderlich! Die einvernehmliche Änderung muss lediglich auf dem Verordnungsvordruck dokumentiert werden.

2. Änderung einer Gruppentherapie in eine Einzeltherapie

Eine Besonderheit ergibt sich bei der Änderung einer verordneten Gruppentherapie in eine Einzeltherapie. Kann eine als Gruppentherapie verordnete Maßnahme nur als Einzeltherapie durchgeführt werden und hat der verordnete Arzt die Gründe dafür nicht zu verantworten, hat der Therapeut den Arzt darüber zu informieren. Außerdem muss die Änderung auf dem Verordnungsvordruck begründet werden.

Die Besonderheit liegt hier darin, dass der Therapeut in diesem Fall ein eigenes Ermessen hat und nicht auf das Einverständnis des verordnenden Arztes angewiesen ist. Wichtig ist jedoch, dass Sie diese Änderung begründen können. Das bereitet allerdings meisten keine großen Schwierigkeiten.

Was drohen für Konsequenzen?

Werden entgegen des Wirtschaftlichkeitsgebots Verordnungen umgesetzt, welche Fehlerhaft sind und ist der Therapeut nicht seiner Prüfpflicht nachgekommen, drohen Kürzungen durch die Krankenkasse.

Wie können Fehler bei der Prüfung von Verordnungen vermieden werden?

Es empfiehlt sich die Verordnung noch vor Behandlungsbeginn anhand folgender Punkte zu überprüfen:

• Ist die ärztliche Verordnung vollständig? Enthält sie eine Diagnose?
• Ist sie plausibel?
• Sind die verordneten Leistungen notwendig?
• Sind die verordneten Leistungen wirtschaftlich?
• Entspricht die verordnete Menge der Heilmittelrichtlinie

Der Einsatz einer effizienten Praxissoftware kann Ihnen bei der Prüfung helfen. In PraxWin beispielsweise, werden die eingegebenen Verordnungen automatisch anhand der Heilmittelrichtlinie auf Vollständigkeit geprüft (hier mehr erfahren).

Zwar kann auch eine Praxissoftware mit entsprechender Funktion nicht alle Fehler beseitigen, aber sie macht auf diese aufmerksam, sodass Sie nicht aus Unachtsamkeit etwas übersehen.

Kritik an der Prüfpflicht

Die Prüfpflicht für Heilmittelerbringer steht immer wieder in der Kritik. Dabei wir häufig angeführt das Arbeit auf die Therapeuten abgewälzt würde, obwohl diese überhaupt keinen Einfluss auf die Ausstellung der Verordnungen haben.